Rabu, 30 Desember 2015

Syarat-syarat pengajuan sebagai PJTOH (Penanggungjawab Teknis Obat Hewan)


Perihal : Surat Permohonan Tanda Registrasi
Dokter Hewan Penanggungjawab
Teknis Obat Hewan (PJTOH) pada
depo obat hewan

Kepada Yth:
Sdr.  Kepala Dinas Peternakan
Kabupaten Tulungagung
Di
TULUNGAGUNG



                                                                                               
Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama                                 :…………………………………………………………………..
Tempat / tanggal lahir        :…………………………………………………………………..
Jenis kelamin                     :…………………………………………………………………..
Alamat                               :…………………………………………………………………..
        RT/RW                       :…………………………………………………………………..
        Kel/Desa                    :…………………………………………………………………..
        Kecamatan                 :…………………………………………………………………..
Agama                               :…………………………………………………………………..
Status Perkawinan             :…………………………………………………………………..
Pekerjaan                           :…………………………………………………………………..
Dengan ini mengajukan permohonan surat Tanda Registrasi Dokter Hewan Penanggung Jawab Teknis Obat Hewan pada depo obat hewan .  Untuk melengkapi permohonan tersebut, bersama ini kami sampaikan pula lampiran-lampiran sesuai dengan persyaratan  untuk mengajukan permohonan, antara lain :
1.  Fotokopi KTP atau identitas lain yang masih berlaku 1 (satu) lembar
2.  Fotokopi Ijazah Dokter Hewan 1 (satu) lembar
3.  Fotokopi STRV (satu) lembar
4.  Surat penunjukan dari pemilik depo/pet shop
5.  Surat pernyataan keabsahan dan  kebenaran dokumen 1 (satu) lembar

Demikian Surat Permohonan  ini dibuat dengan sebenarnya dan atas perkenannya, saya sampaikan banyak-banyak terima kasih.

                                                               Tulungagung,………………………….20
                                                                                                         Pemohon


Materai 6000,-
 
 




                                                                                         ( . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . )
                                                                                          Tanda Tangan dan nama jelas

Syatar-syarat Perijinan depo/pet shop dan toko obat hewan


Perihal : Surat Permohonan Rekomendasi
Ijin Usaha Obat Hewan

Kepada Yth:
Sdr. Kepala Dinas Peternakan
Kabupaten Tulungagung
Di
TULUNGAGUNG

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama                                 :…………………………………………………………………..
Tempat / tanggal lahir        :…………………………………………………………………..
Jenis kelamin                     :…………………………………………………………………..
Alamat                               :…………………………………………………………………..
        RT/RW                       :…………………………………………………………………..
        Kel/Desa                    :…………………………………………………………………..
        Kecamatan                 :…………………………………………………………………..
Agama                               :…………………………………………………………………..
Status Perkawinan             :…………………………………………………………………..
Bentuk Usaha                    :Depo/Toko Obat Hewan (pilih salah satu).....................................
Nama depo/toko               :........................................................................................................
Lokasi Usaha                     :........................................................................................................
Dengan ini mengajukan Permohonan Rekomendasi Ijin Usaha Obat Hewan. Untuk melengkapi permohonan tersebut, bersama  ini kami sampaikan pula lampiran-lampiran berkas sesuai dengan persyaratan  untuk mengajukan permohonan, antara lain :
1.  Fotokopi akte pendirian perusahaan atau fotokopi KTP bagi pengusaha perorangan
2.  Fotokopi ijin teknis sesuai peraturan perundang-undangan :
o   Nomor pokok wajib pajak (NPWP)
o   Surat Ijin Tempat Usaha (SITU)
o   Tanda daftar perusahaan   *)
o   Surat ijin usaha perdagangan (SIUP)
o   Rekomendasi dari Assosiasi Obat Hewan Indonesia (ASOHI) daerah   *)
o   Tenaga dokter hewan sebagai penanggung jawab teknis   *)
3.  Surat Keterangan Usaha dari Kepala Desa
4.  Surat pernyataan tetangga
Terlampir juga kami sampaikan surat pernyataan keabsahan dan kebenaran atas dokumen yang kami serahkan tersebut.
Demikian Surat Permohonan  ini dibuat dengan sebenarnya dan apabila di kemudian hari ternyata keterangan-keterangan tersebut tidak benar, maka kami bersedia menerima sanksi/dituntut sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
                                                                                   
                                                                                    . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  20
                                                                                                       Pemohon


Materai 6000,-
 
 




                                                                                         ( . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . )
                                                                                          Tanda Tangan dan nama jelas

Keterangan :
Depo adalah unit usaha yang melakukan usaha penyediaan dan/atau peredaran obat keras/injeksi
Toko adalah unit usaha yang melakukan usaha penyediaan dan/atau peredaran selain obat keras/injeksi
Tanda *): syarat untuk depo