Syatar-syarat Perijinan depo/pet shop dan toko obat hewan

Perihal : Surat Permohonan Rekomendasi Ijin Usaha Obat Hewan

Kepada Yth: Sdr. Kepala Dinas Peternakan Kabupaten Tulungagung Di TULUNGAGUNG

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama                                 :…………………………………………………………………..

Tempat / tanggal lahir        :…………………………………………………………………..

Jenis kelamin                     :…………………………………………………………………..

Alamat                               :…………………………………………………………………..

        RT/RW                       :…………………………………………………………………..

        Kel/Desa                    :…………………………………………………………………..

        Kecamatan                 :…………………………………………………………………..

Agama                               :…………………………………………………………………..

Status Perkawinan             :…………………………………………………………………..

Bentuk Usaha                    :Depo/Toko Obat Hewan (pilih salah satu).....................................

Nama depo/toko               :........................................................................................................

Lokasi Usaha                     :........................................................................................................

Dengan ini mengajukan Permohonan Rekomendasi Ijin Usaha Obat Hewan. Untuk melengkapi permohonan tersebut, bersama  ini kami sampaikan pula lampiran-lampiran berkas sesuai dengan persyaratan  untuk mengajukan permohonan, antara lain :

1.  Fotokopi akte pendirian perusahaan atau fotokopi KTP bagi pengusaha perorangan

2.  Fotokopi ijin teknis sesuai peraturan perundang-undangan :

o   Nomor pokok wajib pajak (NPWP)

o   Surat Ijin Tempat Usaha (SITU)

o   Tanda daftar perusahaan   *)

o   Surat ijin usaha perdagangan (SIUP)

o   Rekomendasi dari Assosiasi Obat Hewan Indonesia (ASOHI) daerah   *)

o   Tenaga dokter hewan sebagai penanggung jawab teknis   *)

3.  Surat Keterangan Usaha dari Kepala Desa

4.  Surat pernyataan tetangga

Terlampir juga kami sampaikan surat pernyataan keabsahan dan kebenaran atas dokumen yang kami serahkan tersebut.

Demikian Surat Permohonan  ini dibuat dengan sebenarnya dan apabila di kemudian hari ternyata keterangan-keterangan tersebut tidak benar, maka kami bersedia menerima sanksi/dituntut sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

                                                                                   

                                                                                    . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  20

                                                                                                       Pemohon

	Materai 6000,-

 

                                                                                         ( . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . )

                                                                                          Tanda Tangan dan nama jelas

Keterangan :

Depo adalah unit usaha yang melakukan usaha penyediaan dan/atau peredaran obat keras/injeksi Toko adalah unit usaha yang melakukan usaha penyediaan dan/atau peredaran selain obat keras/injeksi Tanda *): syarat untuk depo